闽卫农社〔2009〕192号
福建省卫生厅 福建省财政厅关于印发《福建省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》的通知
各设区市卫生局、财政局：
为贯彻落实国家和省委、省政府深化医药卫生体制改革工作部署和要求，巩固发展新型农村合作医疗制度，提高参合农民保障水平，省卫生厅、财政厅制定了《福建省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
福建省卫生厅 福建省财政厅
二○○九年十二月四日
福建省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见
为巩固和完善我省新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），提高参合农民保障水平，扩大受益面，在认真总结经验的基础上，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》和卫生部等五部委《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》精神，制定本指导意见，请各地结合实际认真执行。
一、规范新农合统筹补偿模式
新农合应坚持大病统筹为主的原则，采取住院统筹和门诊统筹相结合模式。除风险基金外，按适当比例分别设立住院统筹基金（含重大疾病住院大额医疗费用补充补偿）和门诊统筹基金（含门诊特殊病种和普通门诊疾病补偿），对住院疾病和门诊疾病费用进行补偿。
新农合不采取家庭账户的形式。2010年起开展普通门诊统筹补偿工作的地区要做好普通门诊与门诊特殊病种补偿的衔接工作。
二、严格界定基金补偿范围
新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，不得用于医疗救助、公共卫生和其他卫生项目。基金对药品的补偿范围为新型农村合作医疗药品报销目录内的药品费用。国家基本药物全部纳入新农合报销范围，报销比例明显高于非基本药物，差距保持在5％～10％。诊疗项目的补偿范围执行城镇职工基本医疗保险诊疗目录。政府安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按规定由新农合基金给予补偿。对于已有免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。
要做好新农合基金补偿与重大公共卫生服务项目专项补助的衔接，可探索重大公共卫生经费和新农合基金捆绑使用等改革。
三、规范新农合基金分配
新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。新农合筹资总额扣除风险基金后，原则上门诊统筹基金不超过20％。2010年未列入普通门诊统筹试点的县（市、区），要适当降低门诊统筹基金的比例。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗资金中提取，已达到当年筹资总额10％的，不再继续提取。
四、调整新农合统筹补偿方案
县（市、区）在分析基金运行情况的基础上，充分考虑统筹基金总量、农民潜在医疗需求增长和医药费用变化因素，按照以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余的原则，合理调整统筹补偿方案，提高参合农民的补偿水平和受益面。
（一）调整住院统筹补偿方案
住院补偿方案调整主要包括住院补偿起付线、封顶线（最高支付限额）、补偿比例等内容。
新农合住院补偿起付线乡级、县级、县以上（县外）原则上不低于100元、400元和800元，开展普通门诊统筹试点地区，要结合门诊补偿政策，适当调整乡级起付线，引导农民合理就医。
封顶线是参合农民在一个保障年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额，2010年应不低于6万元。
乡镇卫生院的住院补偿比例控制在80％左右，县级定点医疗机构的住院补偿比例不低于60％，县以上住院补偿比例不低于40％。要适当提高中医药诊疗费用（饮片和中医诊疗项目）的补偿比例，引导农民应用中医药适宜技术。
对于县（市）内定点医疗机构无法诊治的特大病种，确需转到上级医疗机构住院的，经县新农合经办机构审查批准，其住院费用比照县级定点医疗机构的补偿比例予以补偿。具体病种由各县（市、区）新农合管理委员会确定和公布，具备条件的可由设区市新农合工作领导小组统一确定。
全面落实新生儿参合补偿工作。新生儿出生时已超过缴费期的，在家庭已经参合的情况下，自出生之日起自动纳入新农合制度，随母亲享有新农合的住院、门诊特殊病种以及普通门诊补偿，无需缴纳个人参合费用。
（二）实行重大疾病住院大额医疗费用补充补偿
2010年各设区市要全面开展重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作。以各设区市为统筹单位设立新农合重大疾病住院大额医疗费用补偿基金，一个保障年度内参合农民住院实际补偿额达到新农合补偿最高支付限额的，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用，再进行一定比例的补充补偿，最高支付限额为20万元。设区市新农合管理中心统筹管理重大疾病住院补充补偿工作，县级新农合经办机构为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。具体办法见附件1。
（三）规范门诊特殊病种统筹补偿
继续扩大门诊特殊病种范围，将门诊特殊病种分甲、乙两类进行管理，甲类必须列入补偿范围，乙类为供选择的病种。2010年各统筹地区均应将甲类病种列入补偿范围，同时根据实际情况逐步将乙类病种列入统筹补偿范围。具体办法见附件2。
（四）开展普通门诊统筹补偿试点
逐步开展普通门诊统筹补偿工作，对参合农民住院和门诊特殊病种以外的常见病、多发病门诊治疗所发生的医疗费用，由新农合门诊统筹基金给予一定程度的补偿。2010年每个设区市选择2个县（市、区）先行试点，2011年普通门诊统筹覆盖范围扩大到一半以上的县（市、区），力争到2012年全省所有开展新农合的县（市、区）全部实行普通门诊统筹。普通门诊补偿办法另行制定。
普通门诊统筹坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则，根据筹资水平的变化，逐步提高保障水平。门诊统筹基金以县为单位管理，实行总额预付制，就诊范围暂定在乡镇卫生院和符合条件的村卫生所，城区可确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构，引导病人就近就医，提高管理效率，降低服务成本。普通门诊统筹原则上实行现场补偿，定期核算。在经办机构有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。
五、促进新农合基金合理使用
促进新农合基金的合理使用，提高参合农民的受益水平。统筹基金累计结余应不超过当年筹资总额的25%（含风险基金），其中当年结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15％（含当年提取的风险基金）。基金结余率过高的县（市、区）要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例，实施二次补偿，提高基金使用率。但应简化二次补偿工作程序，且不应将二次补偿作为常规性补偿模式。
存在基金超支风险的地区要认真分析原因，加强住院率的控制和医疗费用的监管，必要时要适当调整统筹补偿方案，适当减少基金支出，保障基金安全。
六、完善转诊和结算办法
按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。参合农民在基金统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，在医院窗口直接补偿，方便参合农民。规范基金统筹区域外的定点医疗机构的确认和管理，县级新农合管理委员会在卫生行政部门确定的定点医疗机构名单内，合理遴选省级和市级新农合定点医疗机构供参合农民选择，并简化到县域外就医的转诊手续，每位参合农民选择1～2所县外定点医疗机构住院治疗。逐步实现设区市级和省级定点医疗机构即时结报。
积极做好农民工参合和费用补偿的服务工作，在输入地确定参合农民工就诊的定点医疗机构，实现即时补偿，方便农民工就近看病就医。
积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，探索开展单病种定额付费和限额付费制度；开展门诊统筹的地区，积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。
进一步做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接，开展新农合与农村医疗救助的一站式服务，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。
新农合制度是基本医疗保障体系的重要组成部分，是深化医药卫生体制改革的重点任务，事关广大农村居民的身体健康。各设区市卫生、财政部门要按照本意见要求，加强对所辖县（市、区）新农合统筹补偿方案调整工作的指导，负责县（市、区）补偿方案的初审工作，并及时报省新型农村合作医疗工作领导小组审核，力争实现设区市范围内补偿方案基本统一，补偿水平基本一致。
各县（市、区）要结合本地实际，抓紧制定并上报上级核定2010年新农合补偿方案，2009年12月31日前完成统筹补偿方案的调整工作，努力促进我省新农合工作进一步健康发展。
附件：
1.福建省新型农村合作医疗重大疾病住院大额医疗费用补充补偿办法（暂行）
2.福建省新型农村合作医疗门诊特殊病种统筹补偿办法
（信息公开形式：主动公开）
主题词：农社 合作医疗 补偿方案 指导 通知
抄送：卫生部办公厅，卫生部农社司，省政府办公厅。
福建省卫生厅办公室 2009年12月7日印发
附件1
福建省新型农村合作医疗重大疾病住院大额医疗费用补充补偿办法（暂行）
为巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，切实缓解参合农民的大额医疗费用负担，根据《福建省2009年医药卫生体制改革实施方案》要求，经研究决定，自2010年1月起，在全省开展重大疾病住院大额医疗费用（以下简称重大疾病住院）补充补偿工作。现就有关事项规定如下：
一、重大疾病住院补充补偿是指一个保障年度内参合农民住院统筹基金实际补偿额达到最高支付限额的情况下，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用，重大疾病基金再进行一定比例的补充补偿。
二、重大疾病住院补充补偿工作以设区市为统筹单位，各设区市卫生行政部门负责组织实施，设区市新农合管理中心统筹管理，县级新农合经办机构为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。具体补偿方案和工作流程由设区市新农合工作领导小组根据本办法规定制定。
三、设区市财政部门设立市级重大疾病住院补充补偿基金专户，设区市新农合管理中心在同一银行设立基金支出户。重大疾病大额费用补充补偿基金从县级新农合统筹基金中按照年人均2～3元的标准筹集，每年5月1日前由县级财政部门负责从新农合基金专户划拨至市级重大疾病大额费用补充补偿基金专户，具体筹资标准由设区市新型农村合作医疗工作领导小组确定。重大疾病大额费用补充补偿基金结余滚存下年度使用。
县级财政部门按规定上缴设区市重大疾病大额费用住院补充补偿资金时，应取得设区市财政部门提供的由财政部门统一监制的收费票据。
四、重大疾病住院大额费用补充补偿比例原则上统一设置为50％，设区市新农合工作领导小组可根据实际情况适当调整。参合农民在一个保障年度内住院累计获得重大疾病大额费用补充补偿限额为20万元。
五、规范财务管理与会计核算制度。重大疾病住院大额医疗费用基金的管理执行新农合基金财务制度和基金会计制度。设区市与县级新农合经办机构的基金支付和结算办法由设区市卫生、财政部门研究制定。
附件2
福建省新型农村合作医疗门诊特殊病种统筹补偿办法
为建立全省统一规范的门诊特殊病种统筹补偿模式，科学合理确定门诊统筹补偿范围和工作程序，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》和卫生部等五部委《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度建设的意见》精神，制定门诊特殊病种统筹补偿办法，请各地结合实际认真执行。
一、基本要求
新农合门诊特殊病种统筹补偿是指对部分诊断明确、治疗周期较长、医疗费用较高、可在门诊治疗的疾病医疗费用，由门诊统筹基金予以补偿。门诊特殊病种统筹补偿应遵循病种设置严格、补偿方案科学、费用控制有效、程序规范便民原则，根据门诊统筹基金规模和实际运行情况，及时总结经验，积极稳妥推进。设区市卫生行政部门要加强对门诊特殊病种统筹补偿的指导。
二、基金筹集
在按照规定提取风险基金后，原则上门诊统筹基金不超过统筹基金总额20％。2010年未列入普通门诊统筹试点的县（市、区），要适当降低门诊统筹基金的比例。2010年开展普通门诊统筹试点工作的地区，应根据历年门诊特殊病种补偿支出和2010年门诊特殊病种政策调整情况合理设定门诊特殊病种和普通门诊基金的分配比例。
三、门诊特殊病种
新农合门诊特殊病种分为甲、乙两类进行管理，甲类必须列入补偿范围，乙类为供选择的病种。2010年各统筹地区均应将甲类病种列入补偿范围，同时根据实际情况将乙类病种逐步列入统筹补偿范围。
（一）甲类门诊特殊病种
1.恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）；2.重症尿毒症透析；3.器官移植抗排异反应；4.精神分裂症；5.慢性心功能不全；6.再生障碍性贫血；7.系统性红斑狼疮；8.癫痫病；9.高血压（Ⅱ期以上）；10.糖尿病；11.血友病；12.结核病（辅助治疗）；13.苯丙酮尿症；14.支气管哮喘；15.儿童听力障碍。
（二）乙类门诊特殊病种
1.类风湿关节炎；2.不孕不育症；3.胃或十二指肠溃疡；4.慢性肾炎；5.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）；6. 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）； 7.强直性脊柱炎；8.肝硬化（失代偿期）；9.甲状腺功能亢进；10.脑卒中及后遗症；11.帕金森氏病及综合症；12.重症肌无力。
四、诊断及治疗定点医疗机构
（一）诊断机构
门诊特殊病种的诊断机构原则上应由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病等部分病种可由乡镇卫生院具有主治医师资格的医务人员诊断。由卫生院诊断的具体病种由县级新农合管理委员会办公室确定。
县级新农合经办机构应组织专家制定门诊特殊病种的诊断标准。
（二）治疗机构
门诊特殊病种的治疗机构原则上应当是乡镇卫生院及二级定点医疗机构。高血压和糖尿病等部分病种由二级定点医疗机构确定治疗方案后，可试行在具备定点医疗机构资质的村卫生所治疗。
五、补偿方案
（一）补偿方案
门诊特殊病种统筹补偿不设起付线，统一设置补偿比例，原则上不高于50％。由于不同门诊特殊病种治疗费用存在明显差异，应根据不同病种分别设置封顶线，原则如下：
1.恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、苯丙酮尿症、儿童听力障碍、再生障碍性贫血和血友病等病种的封顶线不低于1万元。
2.系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、慢性心功能不全、脑卒中及后遗症、重症肌无力的封顶线不低于5000元。
3.精神分裂症、癫痫病、类风湿关节炎、不孕不育症、强直性脊柱炎的封顶线不低于2500元。
4.支气管哮喘、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、甲状腺功能亢进、帕金森氏病及综合症的封顶线不低于1500元。
5.高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病、结核病（辅助治疗）、胃或十二指肠溃疡、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）的封顶线不低于800元。
参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。参合人员在年度内既住院又进行门诊治疗的，门诊和住院治疗费用的补偿分别计算。
（二）药品目录和诊疗项目
各设区市统一规定新农合门诊特殊病种药品和诊疗项目目录的原则要求，各县结合实际情况制定《新型农村合作医疗门诊特殊病种药品目录和诊疗项目》。药品目录以通用名（剂型）制定。
六、门诊特殊病种补偿的审核认定
（一）申报、确认资格程序
1.各县（市、区）新农合管理委员会办公室确定本县新农合门诊特殊病种的定点医疗机构。参合农民在定点医疗机构领取《新型农村合作医疗门诊统筹补偿资格审批表》（以下简称《审批表》），经相应级别医疗机构符合条件的医务人员作出明确诊断并出具诊断证明书，签注意见，并经定点医疗机构新农合管理科室复核。
2.参合农民持《合作医疗证》、《审批表》、诊断证明书向县（市、区）新农合经办机构申请，确认为当年度门诊特殊病种补偿对象，享受门诊特殊病种补偿政策。
3.县级新农合经办机构可根据实际情况，委托定点医疗机构对参合患者的申报材料进行门诊特殊病种资格初审或审核，定期报县级新农合经办机构审核、备案。
对不具备申报资格的申请人，由县级经办机构或定点医疗机构新农合管理科在《审批表》上注明原因，并退还申请人。
（二）补偿程序
1.患有门诊特殊病种的参合农民可自主选择1～2家县内定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构治疗发生的费用不予补偿；需要在县外医疗机构或需要在多家定点医疗机构治疗的门诊特殊病种患者，应事先报县新农合经办机构同意，否则所发生的门诊医疗费用不予补偿；对于未经确认具有门诊特殊病种补偿资格的患者，不予办理补偿。
2.参合患者办理门诊特殊病种补偿时，应提供合作医疗证、门诊特殊病种申请审批表、门诊收费票据、药品清单、门诊病历等相关材料。
3.门诊特殊病种补偿实行每季度集中办理一次。具备条件的地区应积极开展门诊特殊病种即时补偿。
七、关于违规行为的处理
（一）门诊病历不得出借、转让、倒卖，一经发现，将取消门诊特殊病种补偿待遇。
（二）患有门诊特殊病种的参合农民虚开倒卖药品、骗取新农合基金的，将追回补偿款并取消门诊特殊病种补偿待遇。
（三）定点医疗机构医务人员弄虚作假，提供虚假诊疗证明、搭车开药、串通患者骗取新农合基金的，除追回非法所得外，按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》予以处理。
（四）定点医疗机构以非法行为套取新农合基金的，一经查实，取消门诊特殊病种补偿定点医疗机构资格；情节严重的，依法追究责任。
（五）新农合经办机构要认真办理门诊特殊病种患者的资格审批、费用补偿、基金结算、患者投诉，及时研究处理工作中存在的问题，对由于工作不负责任等影响群众利益的，由县级卫生行政部门提出批评并责令限期整改。